Czym jest ADHD? Objawy, przyczyny, diagnoza, leczenie i zapobieganie

Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) jest przewlekłą chorobą charakteryzującą się impulsywnym zachowaniem, nieuwagą i nadpobudliwością.

Zwykle diagnozuje się go w dzieciństwie, ale objawy ADHD mogą utrzymywać się nierozpoznane w okresie dojrzewania i dorosłości, więc może nie zostać zdiagnozowany po raz pierwszy, dopóki ktoś nie będzie dorosły. Dzięki odpowiedniemu leczeniu dzieci i dorośli z ADHD mogą prowadzić udane, produktywne życie.

ADHD, czyli zespół nadpobudliwości psychoruchowej, wciąż pozostaje jedną z najbardziej niezrozumianych i często bagatelizowanych przypadłości występujących u dzieci, a także wśród dorosłych. Czym tak naprawdę jest to zaburzenie? Jakie są jego objawy, przyczyny oraz metody diagnozy i leczenia? Czy możliwe jest zapobieganie i jak ważne jest wsparcie rodziny i otoczenia? Warto sięgnąć po rzetelne informacje, aby lepiej zrozumieć świat osób z ADHD i pomóc im w codziennym funkcjonowaniu.

Zaburzenie deficytu uwagi (ADD) to starszy termin określający to, co obecnie znane jest jako ADHD. Podczas gdy niektórzy ludzie nadal używają terminów ADD i ADHD zamiennie i mogą nazywać ten stan ADD, jeśli dziecko ma tylko problemy z koncentracją i nie jest nadpobudliwe, ADHD jest oficjalnie uznawane za prawidłowy termin dla tego stanu przez aktualną wersję Diagnostycznego i Statystycznego Podręcznika Zaburzeń Psychicznych (DSM) Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.

Schorzenie to było powszechnie określane jako ADD do 1987 roku, kiedy to w trzeciej edycji DSM do nazwy dodano “nadpobudliwość”. Kiedy w 1994 roku opublikowano poprawioną, czwartą edycję DSM, ADHD zostało podzielone na określone podtypy, biorąc pod uwagę fakt, że u danej osoby można zdiagnozować ADHD bez objawów nadpobudliwości, zgodnie z badaniami opublikowanymi w czasopiśmie ADHD Attention Deficit and Hyperactivity Disorders.

Istnieją trzy formy – lub “prezentacje” – ADHD, opisane w piątym wydaniu DSM (DSM-5), opublikowanym w 2013 roku, zgodnie z artykułem opublikowanym w Neuropsychiatry (Londyn).

1. Przeważnie nadpobudliwy-impulsywny

Osoby z tym typem ADHD zmagają się głównie z nadpobudliwością i impulsywnością, choć mogą mieć również pewne objawy nieuwagi.

Nadpobudliwość może objawiać się ciągłym ruchem, nadmiernym wierceniem się i mówieniem. U dorosłych może to przybrać formę przesadnego niepokoju i poziomu aktywności, który inni ludzie uważają za męczący, zgodnie z National Institute of Mental Health (NIMH).

Impulsywność często przybiera formę podejmowania ważnych decyzji i działań bez przemyślenia ich konsekwencji, zwłaszcza gdy działania te mogą być szkodliwe lub szkodliwe, a wynikające z nich skutki długotrwałe.

Impulsywność charakteryzuje się również pragnieniem natychmiastowej gratyfikacji. Eksperci NIMH twierdzą, że w sytuacjach społecznych osoba impulsywna może przerywać innym w ekstremalnym stopniu i szybko się niecierpliwić, frustrować lub złościć.

2. Głównie nieuważny

Osoby należące do tej kategorii mają głównie objawy nieuwagi, choć mogą mieć również pewne problemy z nadpobudliwością i impulsywnością. Ta forma była – i czasami nadal jest – nazywana ADD.

Według Children and Adults With Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (CHADD), nieuwaga charakteryzuje się trudnościami w utrzymaniu koncentracji, łatwym odwracaniem uwagi od wykonywanego zadania, trudnościami w zwracaniu uwagi na szczegóły i brakiem organizacji. Może to skutkować trudnościami zawodowymi i osobistymi z powodu braku dbałości o szczegóły i niezdolności do dotrzymywania ważnych terminów, spotkań i funkcji społecznych.

3. Nadpobudliwość psychoruchowa połączona z nieuwagą

Osoby z tej grupy mają objawy nadpobudliwości, impulsywności i nieuwagi. Większość dzieci ma typ mieszany, ale najczęstszym objawem ADHD u małych dzieci jest nadpobudliwość, twierdzą eksperci NIMH.

Dzieci, które są nadpobudliwe, mogą nadmiernie mówić, wiercić się i mieć problemy z usiedzeniem w miejscu. W dzieciństwie impulsywność może przybierać formę niecierpliwości, uciążliwości i trudności z czekaniem na swoją kolej. Nieuwaga może obejmować marzenia na jawie, trudności w wykonywaniu instrukcji, zapominanie o codziennych czynnościach i problemy ze skupieniem uwagi.

U dorosłych objawy ADHD mogą przybierać formę

• Impulsywność
• Częste przerywanie
• Niepokój
• Niezdolność do koncentracji
• Brak organizacji i działania zgodnie z planem
• Trudności w dotrzymywaniu terminów
• Częste wahania nastroju
• Trudności w radzeniu sobie ze stresem

Eksperci nie są pewni, co powoduje ADHD. Podobnie jak w przypadku większości chorób psychicznych, uważa się, że jest to interakcja czynników biologicznych, społecznych i psychologicznych, zgodnie z CHADD.

Badania neuroobrazowania z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego (MRI) w celu zbadania struktury mózgu wykazały, że pewne obwody neuronalne w mózgu są związane z ADHD. Obwody te są związane z trwałą uwagą, kontrolą zahamowań, motywacją i regulacją emocji, sugerują badania opublikowane w Lancet Psychiatry.

Nie wszystkie osoby z ADHD wykazują te same obwody lub zmiany w obwodach, ale pewne różnice w mózgu są bardziej powszechne u osób z ADHD niż u osób bez tego zaburzenia.

Kilka czynników może zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia ADHD u dziecka.

Genetyka

Obecne dowody sugerują, że ADHD ma komponent genetyczny – co oznacza, że wydaje się występować w niektórych rodzinach, zgodnie z wyżej wymienionymi badaniami opublikowanymi w Lancet Psychiatry.

Konkretne geny związane z ADHD nie zostały jeszcze zidentyfikowane. Naukowcy uważają, że ze względu na złożoność tego schorzenia może być w nie zaangażowanych wiele genów, twierdzą eksperci z National Human Genome Research Institute. Geny te mogą mieć związek z procesami niektórych neuroprzekaźników lub przekaźników chemicznych w mózgu, takich jak dopamina, która odgrywa rolę w mózgowych systemach nagrody oraz w regulowaniu impulsywności i ruchu.

Narażenie środowiskowe na toksyny i substancje chemiczne

Narażenie na substancje, zwłaszcza ołów, może być czynnikiem przyczyniającym się do rozwoju ADHD. Badania wykazały związek między ADHD a poziomem ołowiu we krwi. Jedno z badań, opublikowane w Journal of Child Psychology and Psychiatry, wykazało, że ekspozycja na ołów była związana z połączonym typem ADHD impulsywno-nadpobudliwym, ale nie z typem nieuważnym.

Chociaż badania konsekwentnie wykazują związek między narażeniem na ołów a ADHD, ważne jest, aby pamiętać, że nie jest to jedyna przyczyna ADHD, ani też narażenie na ołów nie gwarantuje, że u dziecka rozwinie się ADHD.

Inne toksyny środowiskowe, takie jak bisfenol A (BPA) i ftalany, zostały niedawno uznane za potencjalnie problematyczne dla zdrowia mózgu. Jednak związek między tymi toksynami a ADHD nie został jeszcze ustalony.

Używanie alkoholu lub tytoniu podczas ciąży

Używanie tytoniu w czasie ciąży zostało powiązane z objawami ADHD u dzieci w wielu badaniach. Jednak najnowsze badania kwestionują, czy używanie substancji bezpośrednio powoduje ADHD.

Badanie opublikowane w Journal of Child Psychology and Psychiatry nie znalazło dowodów na to, że palenie tytoniu w czasie ciąży bezpośrednio powoduje ADHD. Inne badanie, opublikowane w październiku 2017 r. w International Journal of Epidemiology, wykazało, że spożywanie alkoholu w czasie ciąży było słabo, choć być może przyczynowo, związane ze zgłaszanymi objawami ADHD, ale nie z klinicznymi diagnozami ADHD.

Mimo to kobiety w ciąży powinny powstrzymać się od spożywania alkoholu i palenia tytoniu ze względu na inne dobrze znane zagrożenia, w tym przedwczesny poród, niską masę urodzeniową i alkoholowy zespół płodowy.

Urazowe uszkodzenie mózgu (TBI)

Uraz mózgu we wczesnym dzieciństwie jest powiązany z rozwojem zaburzeń psychicznych. Wśród tych zaburzeń najczęstszym jest ADHD, z częstością występowania wynoszącą około 20 procent, zauważa badanie opublikowane w wydaniu JAMA Pediatrics z maja 2018 roku. TBI nie jest rzadkością – prawie trzy miliony Amerykanów szuka pomocy w nagłych wypadkach każdego roku.

Przedwczesny poród lub niska waga urodzeniowa

Niektóre badania sugerują, że im niższa waga urodzeniowa dziecka lub im wcześniejsze narodziny, tym większe ryzyko wystąpienia ADHD. Metaanaliza i przegląd 34 badań, opublikowane w styczniu 2018 r. w Pediatrics, potwierdziły to, wykazując jeszcze silniejszy związek z rozwojem ADHD, gdy waga urodzeniowa była wyjątkowo niska lub poród był wyjątkowo przedwczesny (przed 28 tygodniem).

Dieta i czynniki behawioralne

Zbyt duża ilość cukru lub dodatków do żywności w diecie i nadmierny czas spędzany przed ekranem (telewizja, smartfony, tablety i komputery) zostały powiązane z ADHD. Na przykład jedno małe badanie opublikowane w styczniu 2022 r. w BMC Pediatrics sugerowało, że niektóre wzorce żywieniowe, takie jak wysokie spożycie cukru, były częstsze u dzieci z ADHD niż u dzieci bez ADHD.

Chociaż czynniki te mogą wpływać na objawy lub je nasilać, badania nie potwierdzają twierdzeń, że powodują one ADHD.

Chociaż wiele osób traci koncentrację, rozprasza się i działa impulsywnie od czasu do czasu, zachowania te są poważniejsze i częstsze u osób z ADHD. Bez odpowiedniej identyfikacji i leczenia, zachowania te negatywnie wpływają na jakość ich życia, czy to w pracy, szkole, czy w domu.

Według CHADD nie ma jednego testu ADHD używanego do diagnozowania tego zaburzenia. Dokładna ocena przeprowadzona przez specjalistę – takiego jak psycholog, psychiatra, pediatra lub kliniczny pracownik socjalny – jest niezbędna do postawienia właściwej diagnozy, która wyklucza inne schorzenia i uwzględnia możliwe schorzenia współistniejące.

Proces ten obejmuje kilka etapów, a lekarz może przeprowadzić pełne badanie lekarskie i uzyskać szczegółową historię medyczną, a także przeprowadzić wywiady z członkami rodziny w celu zebrania dogłębnej historii osobistej, zgodnie z CHADD.

DSM-5 wymaga, aby diagnozy ADHD obejmowały stopień nasilenia choroby, od łagodnego przez umiarkowany do ciężkiego, ponieważ nasilenie może się zmieniać w ciągu życia, zgodnie z CHADD.

Diagnozowanie ADHD u dorosłych

ADHD u dorosłych może powodować problemy z relacjami, wydajnością w pracy i poczuciem własnej wartości. Wielu dorosłych z ADHD nie wie, że cierpi na tę chorobę; mogą oni jedynie zdawać sobie sprawę, że codzienne zadania stanowią dla nich wyzwanie. Objawy mogą zmieniać się w czasie. Niektórzy ludzie zauważają, że ich objawy poprawiają się wraz z wiekiem, podczas gdy inni nadal walczą.

Według dr Russella Barkleya, emerytowanego byłego profesora psychiatrii klinicznej w Virginia Commonwealth University Medical Center w Richmond, objawy ADHD pojawiają się w zestawie zdolności umysłowych zwanych funkcjami wykonawczymi.

Funkcje wykonawcze obejmują szereg procesów w mózgu, głównie w obszarach czołowych, które kontrolują i zarządzają innymi czynnościami mózgu, które pozwalają nam wykonywać pracę – niezależnie od tego, czy jest ona kreatywna, czy bardziej rutynowa; wyznaczać i osiągać cele; oraz brać pod uwagę potencjalne konsekwencje naszych działań i regulować nasze zachowanie.

Dr Barkley, autor książki Attention Deficit Hyperactivity Disorders: A Handbook for Diagnosis and Treatment, wśród wielu innych książek, dzieli to na kilka obszarów, w tym samoświadomość, hamowanie lub samokontrolę, pamięć roboczą (co oznacza aktywne pamiętanie o tym, co powinieneś robić, aby osiągnąć cel lub wykonać zadanie), zarządzanie czasem, samokontrolę emocjonalną, samomotywację oraz planowanie lub rozwiązywanie problemów.

Prognozy dotyczące ADHD

Długoterminowe rokowanie w przypadku ADHD zależy od tego, czy dana osoba jest leczona lekami, terapią behawioralną lub terapią rozmową, czy też obiema metodami.

W metaanalizie opublikowanej w BMC Medicine, naukowcy przyjrzeli się ponad 351 badaniom w obszarach takich jak wyniki w nauce, zachowania antyspołeczne, zachowania uzależniające i używanie narkotyków, samoocena i funkcjonowanie społeczne. Okazało się, że bez leczenia osoby z ADHD miały gorsze wyniki we wszystkich kategoriach w porównaniu z osobami bez ADHD. Badacze odkryli, że leczenie ADHD przyniosło lepsze długoterminowe wyniki w porównaniu z nieleczonym ADHD, choć zwykle nie do poziomu osób bez tego schorzenia.

Warto zauważyć, że osoby z ADHD mają znacznie zwiększone ryzyko przedwczesnej śmierci w porównaniu z osobami bez tego zaburzenia, zgodnie z dużym duńskim badaniem opublikowanym w Lancet. Naukowcy napisali, że wczesne zgony były w dużej mierze spowodowane przyczynami nienaturalnymi, a mianowicie wypadkami.

Według badań opublikowanych w Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, ADHD utrzymuje się u 50 do 60 procent dorosłych, u których zdiagnozowano je w dzieciństwie, w tym u dorosłych z częściową remisją.

Szacunki opierają się na kilku dużych prospektywnych długoterminowych badaniach kontrolnych, ale wiele z tych badań nie wykorzystuje tych samych kryteriów do określenia diagnozy i wskaźników trwałości i remisji, co utrudnia ekspertom określenie dokładnej liczby osób, które wykazały remisję, zgodnie z artykułem opublikowanym w Journal of the Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry.

Nie ma lekarstwa na ADHD, ale kompleksowe podejście do leczenia może pomóc ludziom radzić sobie z objawami i rozwijać się. Leczenie ADHD zwykle obejmuje leki, pewne strategie behawioralne i zmiany stylu życia mające na celu pomoc w skupieniu i organizacji.

W przypadku dzieci w wieku od 4 do 6 lat z ADHD, Amerykańska Akademia Pediatrii (AAP) zaleca terapię behawioralną jako leczenie pierwszego rzutu, przed zastosowaniem leków. Leki są zalecane dla dzieci w wieku 6 lat i starszych.

Najczęstszymi lekami stosowanymi w leczeniu ADHD są leki pobudzające, niestymulujące, a czasami leki przeciwdepresyjne.

Osoby z ADHD mogą również skorzystać z poradnictwa – zwłaszcza terapii behawioralnej – w celu poprawy zachowań i umiejętności społecznych. Rodzice i inni członkowie rodziny mogą uczestniczyć w poradnictwie w celu opracowania strategii wspierania ukochanej osoby z ADHD i radzenia sobie z wyzwaniami.

Ponadto pewne zmiany stylu życia i udogodnienia mogą pomóc w stworzeniu lepszego środowiska dla osób z ADHD. Należą do nich

• Rutyny i harmonogramy
• Reorganizacja domu lub miejsca pracy
• Fizyczne przypomnienia o zadaniach do wykonania
• Usunięcie czynników rozpraszających

Opcje leczenia

Stymulanty są najczęściej przepisywanym rodzajem leków na ADHD, według Cleveland Clinic. Często stosowane w celu poprawy koncentracji i blokowania czynników rozpraszających u osób z ADHD, leki pobudzające są uważane za najskuteczniejszą klasę leków na ADHD, poprawiając objawy u 70 do 90 procent osób, twierdzą eksperci Cleveland Clinic.

Leki niestymulujące mogą być stosowane w leczeniu ADHD u osób, które nie odniosły sukcesu z lekami stymulującymi lub które nie mogą przyjmować stymulantów, zgodnie z Cleveland Clinic.

Leki na ADHD są dostępne w różnych formułach: krótko działające, średnio działające i długo działające. Leki te mogą mieć skutki uboczne, takie jak zahamowanie apetytu, trudności ze snem i drażliwość, zgodnie z Cleveland Clinic. Lekarz może określić, który lek na ADHD jest najlepszy, opisać możliwe skutki uboczne oraz wyjaśnić zalety i wady leczenia farmakologicznego ADHD w ogóle.

Terapie uzupełniające i integracyjne

Chociaż istnieje wiele różnych rodzajów suplementów i diet, które ludzie próbowali stosować w przypadku ADHD, większość z nich nie ma wystarczających dowodów naukowych, aby eksperci mogli zalecić ich stosowanie. Zawsze należy skonsultować się z lekarzem przed wypróbowaniem nowej diety lub suplementu, ponieważ mogą one wchodzić w interakcje z lekami na ADHD i powodować niepożądane skutki uboczne lub inne problemy zdrowotne.

Według AAP, następujące terapie uzupełniające i integracyjne nie są poparte dowodami naukowymi i nie są zalecane w leczeniu ADHD:

• Megawitaminy i suplementy mineralne
• Leki przeciw chorobie lokomocyjnej (przeznaczone do leczenia ucha wewnętrznego)
• Leczenie zakażenia drożdżakami Candida
• biofeedback elektroencefalogramu (EEG) (trening mający na celu zwiększenie aktywności fal mózgowych)
• Kinezjologia stosowana (mająca na celu wyrównanie kości w czaszce)
• Zmniejszenie spożycia cukru
• Optometryczny trening widzenia

Zapobieganie ADHD

Chociaż uważa się, że genetyka jest jednym z głównych czynników ryzyka ADHD, istnieje kilka zachowań zdrowotnych, które mogą zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia tego zaburzenia u dziecka, zgodnie z Mayo Clinic.

• Podczas ciąży należy unikać wszelkich czynności lub substancji, które mogłyby zaszkodzić rozwojowi płodu. Przykłady obejmują alkohol, palenie tytoniu i narkotyki rekreacyjne.
• Dzieci powinny być chronione przed zanieczyszczeniami i toksynami, takimi jak farba ołowiowa lub dym papierosowy.
• Chociaż nie ustalono bezpośredniego związku między czasem spędzanym przed ekranem a ADHD, eksperci zalecają ograniczenie ilości telewizji i gier wideo w pierwszych pięciu latach życia.

Według ekspertów Mayo Clinic, nieleczone ADHD może prowadzić do wielu emocjonalnych i fizycznych powikłań, w tym

• Niska samoocena
• Wypadki i urazy
• Nadużywanie substancji
• Zachowania przestępcze lub ryzykowne
• Problemy z interakcją z rówieśnikami i trudności w relacjach.

ADHD dotyka prawie 9 procent dzieci w wieku szkolnym. Według Centers for Disease Control and Prevention (CDC), ADHD zdiagnozowano u 11,7% amerykańskich chłopców i 5,7% dziewcząt.

ADHD jest częściej diagnozowane u chłopców, ale badania sugerują, że może być niedostatecznie rozpoznawane i niedodiagnozowane u dziewcząt.

Badania opublikowane w czasopiśmie BMC Psychiatry wskazują, że u dziewcząt częściej występuje nieuważny podtyp ADHD, a ich zachowanie może być czasami charakteryzowane jako mniej destrukcyjne. Według CHADD może to być jeden z powodów, dla których wiele dziewcząt i kobiet nie otrzymuje właściwej diagnozy, dopóki nie dorosną.

Według NIMH ADHD dotyka ponad 4 procent dorosłych w Stanach Zjednoczonych. Statystyka ta obejmuje jednak tylko dorosłych, którzy zostali formalnie zdiagnozowani, więc rzeczywista liczba jest prawdopodobnie znacznie wyższa.

Badania ujawniły różnice rasowe i etniczne, jeśli chodzi o diagnozowanie i leczenie ADHD.

Badanie opublikowane w Pediatrics, w którym przeanalizowano wskaźniki diagnozy ADHD od przedszkola do ósmej klasy, wykazało, że latynoskie dzieci były o 56 procent mniej narażone na zdiagnozowanie ADHD niż dzieci białe, a dzieci czarnoskóre były o 36 procent mniej narażone na diagnozę niż dzieci białe. Prawdopodobieństwo zdiagnozowania ADHD u dzieci innych ras i grup etnicznych było o 48 procent niższe niż u dzieci rasy białej.

Badacze odkryli również, że latynoskie i afroamerykańskie dzieci, a także dzieci innych ras i grup etnicznych, znacznie rzadziej niż białe dzieci stosowały leki na receptę na to zaburzenie.

Inne badanie, opublikowane w marcu 2021 r. w JAMA Network Open, przyniosło podobne wyniki. Naukowcy odkryli, że dzieci rasy czarnej, latynoskiej i azjatyckiej były znacznie mniej narażone na zdiagnozowanie ADHD lub leczenie niż dzieci rasy białej.

Według CHADD ponad dwie trzecie osób z ADHD ma co najmniej jeden inny współistniejący stan, którego objawy mogą być czasami trudne do odróżnienia od objawów ADHD.

Dzieci z ADHD mogą być bardziej narażone na:

• Niepokój
• Moczenie nocne
• zaburzenie dwubiegunowe
• Zaburzenia zachowania, stan charakteryzujący się zachowaniami takimi jak kłamstwo, kradzież, bójka lub zastraszanie
• depresja
• Trudności w uczeniu się
• Zaburzenie opozycyjno-buntownicze (ODD), stan charakteryzujący się wzorcem wrogiego zachowania wobec autorytetów
• Zaburzenia snu
• Zespół Tourette’a, zaburzenie neurologiczne charakteryzujące się tikami nerwowymi i powtarzającymi się manierami.

Od diagnozy po leczenie, ADHD stanowi wiele wyzwań dla osób cierpiących na tę chorobę i ich bliskich. Na szczęście dostępne są zasoby, które pomagają poruszać się po życiu z ADHD. Rozważ skorzystanie z nich, aby znaleźć eksperta medycznego lub trenera i uzyskać porady dotyczące zarządzania własnym stanem lub rodzicielstwa dziecka z ADHD.

Stowarzyszenie osób z zaburzeniami koncentracji uwagi (ADDA)

Ta ogólnoświatowa społeczność dorosłych z ADHD ma na celu umożliwienie członkom odkrywania i wykorzystywania ich potencjału. ADDA oferuje wirtualne grupy wsparcia, profesjonalne katalogi i możliwości wolontariatu.

Child Mind Institute

Ta organizacja jest organizacją non-profit zajmującą się zmienianiem życia dzieci i rodzin zmagających się z zaburzeniami zdrowia psychicznego i uczenia się poprzez edukację, badania i opiekę. Oferuje opiekę osobistą w swoich lokalizacjach w Nowym Jorku i San Francisco, a także wirtualnie dla mieszkańców Kalifornii, New Jersey i Nowego Jorku.

Dzieci i dorośli z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (CHADD)

Ta organizacja non-profit ma na celu poprawę życia osób dotkniętych ADHD. Organizacja posiada oddziały w całym kraju, które oferują wsparcie, edukację i rzecznictwo.

Amerykańskie Stowarzyszenie Osób Niepełnosprawnych

Wizją tej organizacji jest stworzenie możliwości odniesienia sukcesu i samostanowienia dla wszystkich osób dotkniętych trudnościami w uczeniu się, takimi jak ADHD, poprzez wsparcie, edukację i rzecznictwo.